Opieka okołoporodowa

Opieka okołoporodowa

Opieka okołoporodowa jest regulowana przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Najbardziej doświadczoną i zaangażowaną organizacją pozarządową, która działa edukacyjnie, rzeczniczo i pomocowo w obszarze opieki okołoporodowej jest Fundacja Rodzić po Ludzku (FRpL). Gorąco zachęcamy osoby przygotowujące się do porodu do śledzenia materiałów i aktualności na stronie i mediach społecznościowych FRpL. Na stronie gdzierodzic.info można się zapoznać z wynikami monitoringu jakości opieki na polskich porodówkach, na bazie m.in. ankiet od samych pacjentek.  Poniżej przedstawiamy najważniejsze zagadnienia dot. opieki okołoporodowej.

Chcesz się dowiedzieć,  jak wygląda sytuacja na polskich porodówkach i jak zadbać o godny poród? Zastanawiasz się, jak wziąć udział w oddolnej cichej rewolucji na rzecz lepszej opieki okołoporodowej? Obejrzyj naszą rozmowę z prezeską Fundacji Rodzić po Ludzku Joanną Pietrusiewicz.

Standardy opieki okołoporodowej

Głównym celem standardów ma być  zapewnienie każdej osobie w ciąży bezpieczeństwa, zdrowia i dostępu do opieki na najwyższym poziomie tj. do medycyny opartej na dowodach naukowych. Warto znać założenia standardu, by być świadomym swoich praw i ew. nadużyć.

Standard określa obowiązkowe badania w czasie ciąży, o których więcej piszemy w tym artykule.

Warto znać rozróżnienia między stopniami referencyjności, które zapewniają opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia oraz przebiegu ciąży lub porodu:

  • I poziom opieki perinatalnej obejmuje opiekę nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią ciąży
  • II poziom opieki perinatalnej obejmuje również opiekę nad patologią ciąży średniego stopnia
  • III poziom opieki perinatalnej obejmuje ponadto opiekę nad najcięższą patologią ciąży

III stopień referencyjności jest też zalecany przy opiece nad pacjentką żyjącą z HIV (odpowiednio przeprowadzony poród niemal do zera minimalizuje ryzyko zakażenia noworodka).

Edukacja przedporodowa

Za prowadzenie edukacji przedporodowej, która obejmuje wymiar godzin dostosowany do potrzeb kobiety ciężarnej, z uwzględnieniem zajęć teoretycznych i praktycznych realizowanych w formie indywidualnej lub grupowej, odpowiada położna. Edukacja przedporodowa w formie indywidualnej jest również obowiązkiem lekarza położnika. Ramowy program edukacji przedporodowej obejmuje okres prenatalny (ciąża), porodu, poporodowy (połóg) oraz wsparcie społeczne w okresie okołoporodowym

Plan opieki przedporodowej i plan porodu

Podczas opieki przedporodowej osoba sprawująca opiekę oraz ciężarna ustalają plan opieki przedporodowej i plan porodu.

Plan opieki przedporodowej obejmuje wszystkie procedury medyczne związane z opieką przedporodową wraz z określeniem czasu ich wykonania. W planie opieki przedporodowej uwzględnia się możliwość zakwalifikowania do aktualnie obowiązujących programów zdrowotnych, w tym badań prenatalnych i badań echokardiograficznych płodu.

Plan porodu to wszystkie elementy postępowania medycznego podczas porodu i określenie miejsca porodu.

Plan opieki przedporodowej i plan porodu są dołączany do indywidualnej zewnętrznej dokumentacji medycznej pacjentki.

Postępowanie w trakcie porodu

Rodzącą traktuje się z szacunkiem oraz umożliwia się jej udział w podejmowaniu decyzji związanych z porodem. Należy zapytać rodzącą o jej potrzeby i oczekiwania, a pozyskane informacje wykorzystać do wspierania i kierowania rodzącą podczas porodu.

Prawa przysługujące w czasie porodu podsumowują grafiki Fundacji Rodzić po Ludzku:

Łagodzenie bólu porodowego

Rodząca ma prawo do łagodzenia bólu porodowego.

Metody niefarmakologiczne łagodzenia bólu porodowego obejmują:

  • utrzymanie aktywności fizycznej rodzącej i przyjmowanie pozycji zmniejszających odczucia bólowe, w szczególności: spacer, kołysanie się, przyjmowanie pozycji kucznej lub pozycji wertykalnych z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych, w szczególności takich jak: gumowa piłka, worek sako, drabinki, materac, sznury porodowe, krzesło porodowe;
  • techniki oddechowe i ćwiczenia relaksacyjne;
  • metody fizjoterapeutyczne, w tym: masaż relaksacyjny, ciepłe lub zimne okłady w okolicach odczuwania bólu, przezskórną stymulację nerwów (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation – TENS);
  • immersję wodną;
  • akupunkturę;
  • akupresurę

Metody farmakologiczne łagodzenia bólu porodowego obejmują:

  • analgezję wziewną;
  • dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów;
  • analgezję regionalną i miejscową

Niestety nadal znieczulenie zewnątrzoponowe jest kiepsko dostępne i średnio jest stosowane u co 10 rodzącej siłami natury. Strach przed bólem i niedostępnością metod jego łagodzenia jest jedną z przyczyn wysokiego odsetka cesarskich cięć w Polsce. Warto sprawdzić w wyszukiwarce gdzierodzic.info, jakie możliwości zapewnia dana porodówka.

Opieka nad kobietą w sytuacjach szczególnych

Do sytuacji szczególnych zalicza się rozpoznanie podczas ciąży ciężkiej choroby lub wady dziecka, poronienie, urodzenie dziecka martwego, niezdolnego do życia, chorego lub z wadami wrodzonymi. W takiej sytuacji Standard wprowadza następujące zasady:

  1.  Po przekazaniu informacji należy umożliwić pacjentce skorzystanie możliwie szybko z pomocy psychologicznej i wsparcie osób bliskich, zgodnie z życzeniem kobiety;
  2. Pacjentki po powodzeniu położniczym, w miarę możliwości, nie umieszcza się w sali razem z kobietami w okresie ciąży, bądź w połogu, których ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka;
  3. Pacjentkę traktuje się z szacunkiem oraz umożliwia się jej branie udziału w podejmowaniu świadomych decyzji związanych z koniecznym postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym; osoby sprawujące opiekę potrafią nawiązać z nią dobry kontakt słowny i mieć świadomość, jak ważny jest ton rozmowy, ich postawa oraz słowa kierowane do kobiety po utracie dziecka; należy zapytać o jej potrzeby i oczekiwania, a informacje w tym zakresie wykorzystać do wspierania podczas pobytu w oddziale; badania i zabiegi wykonuje się w intymnej atmosferze;
  4. Po terminacji ciąży należy umożliwić pożegnanie się ze zmarłym dzieckiem w obecności osób bliskich, jeżeli wyraża taką potrzebę;
  5. Pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat stanu jej zdrowia;
  6. Pacjentce udziela się także wszelkich informacji zarówno o możliwości uzyskania dalszej pomocy psychologicznej, miejscach i organizacjach udzielających wsparcia osobom w podobnej sytuacji, jak i przysługujących jej prawach;
  7. Pacjentce udziela się wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego, w szczególności wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy dotyczącego sytuacji, w jakiej się znalazła, jak również o możliwości pochówku;
  8. Pacjentka otrzymuje opiekę laktacyjną zgodnie z indywidualną sytuacją i zgodnie z aktualną wiedzą na temat laktacji w sytuacjach, o których mowa w ust. 1.

Więcej na temat praw po poronieniu/terminacji ciąży w artykule.

Połóg

Kobiecie w połogu i jej dziecku należy zapewnić ciągłą profesjonalną opiekę w miejscu zamieszkania albo pobytu.

Położna wykonuje nie mniej niż cztery wizyty (pierwsza wizyta odbywa się nie później niż wciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka).

Kobiecie należy zapewnić pomoc psychologiczną w sytuacjach szczególnych (zob. wyżej), lub w przypadku urodzenia noworodka o bardzo niskiej masie urodzeniowej, skrajnie niedojrzałego oraz w innych sytuacjach, gdy stan psychiczny położnicy tego wymaga, informując jednocześnie o możliwych formach wsparcia rodziny i instytucjach ich udzielających.

Podczas wizyt położna w szczególności:

  • ocenia stan zdrowia pacjentki i noworodka;
  • obserwuje i ocenia rozwój fizyczny dziecka oraz przyrost masy ciała;
  • udziela porad na temat opieki nad noworodkiem i jego pielęgnacji;
  • interweniuje w przypadku zaobserwowania przemocy lub innych występujących nieprawidłowości;
  • udziela porady laktacyjnej
  • udziela instruktażu w zakre;sie czynności higienicznych u noworodka
  • informuje o obowiązku zgłaszania się z dzieckiem na szczepienia ochronne i badania profilaktyczne;
  • realizuje świadczenia zapobiegawcze, diagnostyczne, lecznicze i rehabilitacyjne samodzielnie lub na zlecenie lekarskie.

Po ukończeniu przez dziecko 8. tygodnia życia opiekę nad nim sprawuje pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, a opiekę nad matką z uwzględnieniem wsparcia w zakresie karmienia piersią i poradnictwa laktacyjnego kontynuuje położna.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników

Rekomendacje dot. indukcji porodu

Uzasadnieniem zastosowania indukcji porodu może być zmniejszenie umieralności i zachorowalności okołoporodowej płodu i noworodka, jak również zminimalizowanie powikłań u matki.  Obecnie co piąta pacjentka jest poddawana tej procedurze, a w grupie rodzących drogami natury odsetek ten sięga 30–40%. Jednakże, jak każda interwencja medyczna, indukcja porodu wiąże się z także z ryzykiem występowania powikłań.

W postępowaniu medycznym należy zawsze rozważyć ryzyko i korzyści związane z zastosowaniem indukcji porodu. Z perspektywy dziecka przedwczesne zakończenie ciąży może się wiązać z występowaniem powikłań noworodkowych. Z drugiej strony postępowanie zachowawcze zwiększa ryzyko niedotlenienia i obumarcia wewnątrzmacicznego, spowodowanych niewydolnością łożyska czy infekcją wewnątrzowodniową w przypadkach rozwarcia szyjki macicy lub przed-wczesnego pęknięcia błon płodowych. Indukcja porodu zmniejsza z jednej strony zagrożenie życia i zdrowia matki, na przykład w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym, a z drugiej zwiększa ryzyko przedłużonego porodu, atonii macicy, krwotoku porodowego oraz zakończenia porodu cięciem cesarskim.

Wskazania do indukcji porodu:

  • ciąża po terminie
  • przedwczesne pęknięcie błon płodowych
  • podejrzenie dużej masy płodu
  • podejrzenie hipotrofii płodu
  • ciąża bliźniacza
  • ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym/ cukrzycą/ cholestazą

Warunki i metody:

  • ocena dojrzałości szyjki macicy
  • farmakologicznie (prostaglandyna E2 — dinoproston oraz prostaglandyna E1 — mizoprostol)
  • mechaniczne (oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego, amniotomia, cewnik Foleya i cewnik dwubalonowy Cooka).

Kwalifikując ciężarną do indukcji porodu, należy zawsze brać pod uwagę wiek ciąży na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) wykonywanego w I trymestrze, stopień nasilenia stwierdzanych nieprawidłowości, rodność, dojrzałość szyjki macicy oraz występowanie ewentualnych przeciwwskazań. Decyzja o wywołaniu porodu powinna zawsze być uzasadniona względami medycznymi i poprzedzona wy-rażeniem pisemnej świadomej zgody przez ciężarną.

Źródło: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące indukcji porodu

Przeciwwskazania do indukcji porodu:

  • łożysko lub naczynia przodujące
  • przebyte operacje na trzonie macicy (np. klasyczne cięcie cesarskie, wyłuszczenie mięśniaków macicy)
  • śródporodowe pęknięcie macicy
  • rak inwazyjny szyjki macicy
  • aktywna infekcja opryszczką genitalną
  • nieprawidłowe położenie płodu (poprzeczne, miednicowe)
  • inne przeciwwskazanie do porodu drogami natury

Rekomendacje dot. cesarskiego cięcia

Rozwój anestezjologii i szerokie zastosowanie znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego wpłynął istotnie na zmniejszenie śmiertelności matek. Cięcie cesarskie nadal jednak wiąże się z dziesięciokrotnie wyższym ryzykiem krwotoku porodowego oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych. Również w perspektywie odległych efektów zwraca się uwagę na narastające wraz z kolejnym cięciem cesarskim ryzyko nieprawidłowej implantacji łożyska pod postacią łożyska przodującego i wrastającego. Doniesienia naukowe ostatnich lat wskazują także na negatywne skutki porodu drogą cięcia cesarskiego dla dziecka. Istotnie częściej dochodzi do rozwoju zaburzeń oddychania nawet w ciążach donoszonych przed zakończeniem 39. tygodnia ciąży. Z tej niefizjologicznej drogi porodu wynikają również odległe konsekwencje związane z kolonizacją noworodka florą skóry matki w zastępstwie flory dróg rodnych. Badania epidemiologiczne wskazują, że dzieci urodzone drogą cięcia cesarskiego mają zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń w układzie immunologicznym, częściej występują u nich alergie, astma i cukrzyca typu 1.

Biorąc pod uwagę negatywne konsekwencje cięcia cesarskiego zarówno dla matki jak i jej dziecka, należy dołożyć wszelkich starań mających na celu zmniejszenie odsetka cięć cesarskich w szczególności w grupie zdrowych pierworódek w ciążach niepowikłanych.

Wskazania:

  • zagrożenie zdrowia i życia pacjentki jak nagłe zatrzymanie krążenia, rzucawka
  • wskazania zdrowotne u pacjentki np. ze schorzeniami kardiologicznymi i okulistycznymi, patologiami w obrębie miednicy, ryzykiem napadu epilepsji, tętniakiem mózgu, tokofobią, nowotworami itp.
  • śródporodowe wskazania do cięcia cesarskiego — zatrzymanie postępu porodu
  • zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu
  • niegłówkowe położenie płodu
  • ciąża wielopłodowa
  • nieprawidłowe wzrastanie płodu
  • wady rozwojowe płodu
  • nieprawidłowa implantacja łożyska

Poród po przebytym cesarskim cięciu

Wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach wskazują, że zarówno próba porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim, jak i elektywne kolejne cięcie cesarskie wiążą się z podwyższonym ryzykiem występowania powikłań okołoporodowych u tych kobiet. Najmniejszym ryzykiem komplikacji charakteryzują się udane próby porodu drogami natury, które kończą się powodzeniem w 60–80% [66]. Niestety w razie konieczności zakończenia porodu naturalnego cięciem cesarskim rośnie znamiennie odsetek powikłań w porównaniu z elektywnie wykonywanymi cięciami cesarskimi w tej grupie ciężarnych. Planując poród u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim należy rozważyć czynniki ryzyka niepowodzenia oraz warunki prowadzenia porodu drogami natury po cięciu cesarskim.

W przypadku samoistnego rozpoczęcia porodu oraz niewystępowaniu czynników zwiększających ryzyko rozejścia się blizny u ciężarnej po przebytym cięciu cesarskim, nie jest wymagana zgoda rodzącej na poród drogami natury. Poród drogami natury po cięciu cesarskim wymaga wzmożonego nadzoru nad ciężarną z uwagi na ryzyko pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim.

Źródło: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego

Podobne artykuły

  1. badania profilaktyczne dla kobiet
  2. badania w ciąży
  3. opieka okołoporodowa