Konsultacje nad nowymi standardami opieki okołoporodowej

Ministerstwo Zdrowia ogłosiło 4 kwietnia standardy, które dotyczyć mają wyłącznie kwestii organizacji opieki okołoporodowej. W ramach konsultacji społecznych Lekarze Kobietom oraz Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny zgłosiły swoje uwagi i propozycje zmian do nowego rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Przypomnijmy, że główne zmiany zaproponowanych standardów to:
➡  jednolita edukacja przedporodowa,
➡ badanie ryzyka pojawienia się depresji w ciąży i po porodzie,
➡  promocja karmienia piersią,
➡ pacjentka musi wiedzieć, jakie metody uśmierzania bólu są dostępne na oddziale i może wybrać spośród nich.

Lp.

Podmiot zgłaszający uwagę

Przepis, którego uwaga dotyczy

Uwaga/opinia

Uzasadnienie uwagi

Propozycje rozwiązań

1.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para II

Paragraf ten w wielu punktach wymaga doprecyzowania ze względu na posługiwanie się zbyt ogólną szeroko pojętą terminologią, która może być różnie rozumiana i realizowana przez pracowników ochrony zdrowia.

 

Doprecyzowanie:

1) przez jakie działania rozumie się „propagowanie zdrowego stylu życia”?,

2) nieograniczanie działań do 10. tygodnia ciąży tylko i wyłącznie do poinformowania na temat możliwości wykonania badań genetycznych, ale konieczne jest także przekazanie informacji na temat praktycznych aspektów ich wykonania (jak? gdzie? jak rozumieć wynik badania?),

3) użycia jakich narzędzi diagnostycznych zaleca się do dokonania oceny ryzyka i nasilenia objawów depresji,

4) zapewnienie podstawowego przeszkolenia lekarzy położników (jak traktuje standard) z zastosowania tych narzędzi.

2.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para VII

Prawo do analgezji okołoporodowej w wielu podmiotach leczniczych praktycznie nie może być realizowane w pełni w związku z nieadekwatną liczbą personelu lub braku dostępności szczególnie analgezji  regionalnej zewnątrzoponowej.

 

Przeprowadzenie badań oceniających realizację Para VII w podmiotach leczniczych na wszystkich poziomach referencyjności

3.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XII, pkt 3, 5

“Podawanie mleka początkowego wyłącznie na zlecenie lekarza”

Punkt ten może wywołać zaniepokojenie i konflikt na linii osoby sprawującej opiekę i matki.

 

„Podawanie mleka początkowego powinno zostać wprowadzone po wspólnym podjęciu decyzji przez matkę i osobę sprawującą opiekę”

4.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XV

Brakuje odniesienia do karty martwego urodzenia, która jest elementem niezbędnym do uzyskania świadczeń z zakresu zabezpieczenia społecznego i możliwości pochówku.

Z doświadczenia Federacji oraz pacjentek wynika, że dostęp do gwarantowanego w Kodeksie pracy tzw. skróconego urlopu macierzyńskiego (w przypadku martwego urodzenia), zasiłku za okres tego urlopu oraz zasiłku pogrzebowego zróżnicowany jest ze względu na wiek ciąży, która obumarła (lekarze przyjmują granicę 22. tygodnia) oraz możliwość określenia płci płodu. Tymczasem takie różnicowanie jest nieuzasadnione i nieproporcjonalne i wszystkim kobietom, które straciły ciąże i chcą skorzystać ze świadczeń,  powinny one przysługiwać. Federacja opracowała kompleksowe stanowisko na ten temat: http://federa.org.pl/karta-martwego-urodzenia/.

Rozporządzenie powinno przewidywać obowiązek wystawienia karty martwego urodzenia na prośbę pacjentki bez względu na wiek ciąży i możliwość (bezkosztowego) ustalenia płci płodu. Dodanie tego przepisu wymagać będzie także zmiany Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie wzorów karty urodzenia i karty martwego urodzenia oraz ustawy – Prawo o aktach stanu cywilnego w zakresie wymogów dla sporządzenia aktu urodzenia dziecka (w tym, aktu urodzenia dziecka z adnotacją, że urodziło się martwe), zawartych w art. 54 ust. 2 pkt 3 tej ustawy.

5.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XV pkt 9.

 

Rozporządzenie zaleca, by w przypadku zdiagnozowania “ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu powstałych w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu” poinformować o możliwości uzyskania dalszej pomocy w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej, brakuje natomiast zaleceń poinformowania o przysługującym prawie do przerwania ciąży zgodnie z ustawą, warunkach wykonania zabiegu przerwania ciąży, ustawowych terminach na jego dokonanie i wymaganiach ustawowych.

Jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do informacji. Z doświadczenia Federacji wynika, że wiele pacjentek czuje się zdezorientowanych, pozbawionych wyboru czy wręcz oszukanych, gdy z powodu błędnej lub niepełnej informacji lekarskiej zmuszone są do urodzenia w sytuacji, gdy na wcześniejszym etapie ciąży było dopuszczalne przez prawo wcześniejsze jej zakończenie i uniknięcie wielu cierpień (np. Związanych z obserwowaniem powolnej agonii dziecka tuż po urodzeniu).

Do przepisu należy dodać obowiązek o przysługującym prawie do przerwania ciąży zgodnie z ustawą, warunkach wykonania zabiegu przerwania ciąży, ustawowych terminach i wymaganiach co do jego dokonania, a także konieczność odnotowania takiej rozmowy z pacjentką w dokumentacji medycznej i poświadczenia jej podpisem pacjentki. Niezbędne jest także zapewnienie pełnej możliwości realizacji tego prawa w podmiotach leczniczych na terenie całego kraju.

 

Sformułowanie przepisu powinno zostać dostosowane do brzmienia ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, tj.:

fragment „ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu” powinien zostać zastąpiony przez “ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”.

6.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XVI

Brak informacji na temat możliwości  bezpiecznego zastosowania metod antykoncepcyjnych zabezpieczających przed niechcianą ciążą, które są bezpieczne w okresie połogu i laktacji. Pacjentki powinny być poinformowane o tych metodach przed wypisem ze szpitala.

Brak informacji i stosowania odpowiednich metod zabezpieczających przed zajściem w ciążę w okresie połogu i laktacji może doprowadzić do zaistnienia niechcianej ciąży. Niepłodność laktacyjna (lactational amenorrhea) nie jest jedyną możliwą metodą antykoncepcyjną w okresie połogowym, może być zalecana tylko w przypadku (prawie całkowicie) wyłącznego karmienia piersią i nie zaleca się jej stosowania powyżej 6. miesiąca po porodzie. Możliwe jest zastosowanie kształtki wewnątrzmacicznej (immediate post-partum IUD) oraz tabletek antykoncepcyjnych opartych na progesteronie (POP – progesteron-only pills)

Przepis zgodny z :

1)            Wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO 2013) (WHO Postpartum Family Planning Compendium 2016):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5310387/   http://apps.who.int/ziris/bitstream/handle/10665/93680/9789241506496_eng.pdf?sequence=1

2)            Zaleceniami Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2015

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/best-practice-papers/best-practice-paper-1—postpartum-family-planning.pdf

Dodanie punktu na temat konieczności poinformowania pacjentki o możliwych do zastosowania, bezpiecznych w okresie połogu i laktacji, metodach antykoncepcyjnych zabezpieczających przed niechcianą ciążą.

7.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

całe Rozporządzenie

Rozporządzenie w wielu miejscach posługuje się terminem „dziecko” w odniesieniu do okresu prenatalnego. Generalnie posługiwanie się takim językiem w znaczeniu potocznym, w codziennych rozmowach z pacjentkami (jeżeli mają takie życzenie i tego potrzebują) nie jest niczym złym. Oficjalnie dokumenty i akty prawne powinny jednakże zawierać terminologię naukową i medyczną tak, by sformułowania umowne i potoczne nie stały się pretekstem do ograniczania prawa pacjentek do legalnej aborcji.

Wiele środowisk, posługując się literalną wykładnią przepisów, w których terminem „dziecko” określa się płód lub zarodek, próbuje udowodnić, że zakres ochrony prawnej im przypisywany jest równy ochronie, którą przepisy (np. prawnokarne dotyczące pozbawiania życia) dedykują kobiecie. Tym samym środowiska te pośrednio ograniczają dostęp do gwarantowanego ustawą świadczenia przerwania ciąży i wpływają na praktykę niewykonywania tego świadczenia w polskich szpitalach. Wszystko to stanowi zagrożenie dla zdrowia, w  tym psychicznego, i życia kobiet.

Rozporządzenie powinno używać precyzyjnej terminologii medycznej, różnicując, czy chodzi o okres życia zarodka, płodu, czy noworodka.

Lp.

Podmiot zgłaszający uwagę

Przepis, którego uwaga dotyczy

Uwaga/opinia

Uzasadnienie uwagi

Propozycje rozwiązań

1.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para II

Paragraf ten w wielu punktach wymaga doprecyzowania ze względu na posługiwanie się zbyt ogólną szeroko pojętą terminologią, która może być różnie rozumiana i realizowana przez pracowników ochrony zdrowia.

 

Doprecyzowanie:

1) przez jakie działania rozumie się „propagowanie zdrowego stylu życia”?,

2) nieograniczanie działań do 10. tygodnia ciąży tylko i wyłącznie do poinformowania na temat możliwości wykonania badań genetycznych, ale konieczne jest także przekazanie informacji na temat praktycznych aspektów ich wykonania (jak? gdzie? jak rozumieć wynik badania?),

3) użycia jakich narzędzi diagnostycznych zaleca się do dokonania oceny ryzyka i nasilenia objawów depresji,

4) zapewnienie podstawowego przeszkolenia lekarzy położników (jak traktuje standard) z zastosowania tych narzędzi.

2.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para VII

Prawo do analgezji okołoporodowej w wielu podmiotach leczniczych praktycznie nie może być realizowane w pełni w związku z nieadekwatną liczbą personelu lub braku dostępności szczególnie analgezji  regionalnej zewnątrzoponowej.

 

Przeprowadzenie badań oceniających realizację Para VII w podmiotach leczniczych na wszystkich poziomach referencyjności

3.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XII, pkt 3, 5

“Podawanie mleka początkowego wyłącznie na zlecenie lekarza”

Punkt ten może wywołać zaniepokojenie i konflikt na linii osoby sprawującej opiekę i matki.

 

„Podawanie mleka początkowego powinno zostać wprowadzone po wspólnym podjęciu decyzji przez matkę i osobę sprawującą opiekę”

4.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XV

Brakuje odniesienia do karty martwego urodzenia, która jest elementem niezbędnym do uzyskania świadczeń z zakresu zabezpieczenia społecznego i możliwości pochówku.

Z doświadczenia Federacji oraz pacjentek wynika, że dostęp do gwarantowanego w Kodeksie pracy tzw. skróconego urlopu macierzyńskiego (w przypadku martwego urodzenia), zasiłku za okres tego urlopu oraz zasiłku pogrzebowego zróżnicowany jest ze względu na wiek ciąży, która obumarła (lekarze przyjmują granicę 22. tygodnia) oraz możliwość określenia płci płodu. Tymczasem takie różnicowanie jest nieuzasadnione i nieproporcjonalne i wszystkim kobietom, które straciły ciąże i chcą skorzystać ze świadczeń,  powinny one przysługiwać. Federacja opracowała kompleksowe stanowisko na ten temat: http://federa.org.pl/karta-martwego-urodzenia/.

Rozporządzenie powinno przewidywać obowiązek wystawienia karty martwego urodzenia na prośbę pacjentki bez względu na wiek ciąży i możliwość (bezkosztowego) ustalenia płci płodu. Dodanie tego przepisu wymagać będzie także zmiany Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie wzorów karty urodzenia i karty martwego urodzenia oraz ustawy – Prawo o aktach stanu cywilnego w zakresie wymogów dla sporządzenia aktu urodzenia dziecka (w tym, aktu urodzenia dziecka z adnotacją, że urodziło się martwe), zawartych w art. 54 ust. 2 pkt 3 tej ustawy.

5.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XV pkt 9.

 

Rozporządzenie zaleca, by w przypadku zdiagnozowania “ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu powstałych w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu” poinformować o możliwości uzyskania dalszej pomocy w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej, brakuje natomiast zaleceń poinformowania o przysługującym prawie do przerwania ciąży zgodnie z ustawą, warunkach wykonania zabiegu przerwania ciąży, ustawowych terminach na jego dokonanie i wymaganiach ustawowych.

Jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do informacji. Z doświadczenia Federacji wynika, że wiele pacjentek czuje się zdezorientowanych, pozbawionych wyboru czy wręcz oszukanych, gdy z powodu błędnej lub niepełnej informacji lekarskiej zmuszone są do urodzenia w sytuacji, gdy na wcześniejszym etapie ciąży było dopuszczalne przez prawo wcześniejsze jej zakończenie i uniknięcie wielu cierpień (np. Związanych z obserwowaniem powolnej agonii dziecka tuż po urodzeniu).

Do przepisu należy dodać obowiązek o przysługującym prawie do przerwania ciąży zgodnie z ustawą, warunkach wykonania zabiegu przerwania ciąży, ustawowych terminach i wymaganiach co do jego dokonania, a także konieczność odnotowania takiej rozmowy z pacjentką w dokumentacji medycznej i poświadczenia jej podpisem pacjentki. Niezbędne jest także zapewnienie pełnej możliwości realizacji tego prawa w podmiotach leczniczych na terenie całego kraju.

 

Sformułowanie przepisu powinno zostać dostosowane do brzmienia ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, tj.:

fragment „ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu” powinien zostać zastąpiony przez “ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”.

6.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

Para XVI

Brak informacji na temat możliwości  bezpiecznego zastosowania metod antykoncepcyjnych zabezpieczających przed niechcianą ciążą, które są bezpieczne w okresie połogu i laktacji. Pacjentki powinny być poinformowane o tych metodach przed wypisem ze szpitala.

Brak informacji i stosowania odpowiednich metod zabezpieczających przed zajściem w ciążę w okresie połogu i laktacji może doprowadzić do zaistnienia niechcianej ciąży. Niepłodność laktacyjna (lactational amenorrhea) nie jest jedyną możliwą metodą antykoncepcyjną w okresie połogowym, może być zalecana tylko w przypadku (prawie całkowicie) wyłącznego karmienia piersią i nie zaleca się jej stosowania powyżej 6. miesiąca po porodzie. Możliwe jest zastosowanie kształtki wewnątrzmacicznej (immediate post-partum IUD) oraz tabletek antykoncepcyjnych opartych na progesteronie (POP – progesteron-only pills)

Przepis zgodny z :

1)            Wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO 2013) (WHO Postpartum Family Planning Compendium 2016):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5310387/   http://apps.who.int/ziris/bitstream/handle/10665/93680/9789241506496_eng.pdf?sequence=1

2)            Zaleceniami Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2015

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/best-practice-papers/best-practice-paper-1—postpartum-family-planning.pdf

Dodanie punktu na temat konieczności poinformowania pacjentki o możliwych do zastosowania, bezpiecznych w okresie połogu i laktacji, metodach antykoncepcyjnych zabezpieczających przed niechcianą ciążą.

7.

Lekarze Kobietom i Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

całe Rozporządzenie

Rozporządzenie w wielu miejscach posługuje się terminem „dziecko” w odniesieniu do okresu prenatalnego. Generalnie posługiwanie się takim językiem w znaczeniu potocznym, w codziennych rozmowach z pacjentkami (jeżeli mają takie życzenie i tego potrzebują) nie jest niczym złym. Oficjalnie dokumenty i akty prawne powinny jednakże zawierać terminologię naukową i medyczną tak, by sformułowania umowne i potoczne nie stały się pretekstem do ograniczania prawa pacjentek do legalnej aborcji.

Wiele środowisk, posługując się literalną wykładnią przepisów, w których terminem „dziecko” określa się płód lub zarodek, próbuje udowodnić, że zakres ochrony prawnej im przypisywany jest równy ochronie, którą przepisy (np. prawnokarne dotyczące pozbawiania życia) dedykują kobiecie. Tym samym środowiska te pośrednio ograniczają dostęp do gwarantowanego ustawą świadczenia przerwania ciąży i wpływają na praktykę niewykonywania tego świadczenia w polskich szpitalach. Wszystko to stanowi zagrożenie dla zdrowia, w  tym psychicznego, i życia kobiet.

Rozporządzenie powinno używać precyzyjnej terminologii medycznej, różnicując, czy chodzi o okres życia zarodka, płodu, czy noworodka.